Intakeformulier | Online Dieetcoach

Voornaam

Achternaam

Adres + huisnummer*

Postcode + Woonplaats

Geboortedatum

Emailadres

Heb je eerder een Body Support account gehad met dit emailadres?

Ja

Nee

Naam Zorgverzekeraar

Polisnummer zorgverzekering

Lengte

Gewicht + datum weging

Buikomvang in cm's

Streefgewicht

Vetpercentage

Beroep

Sporten

Is er een medische diagnose van

een trage schildklier

verhoogd cholesterol

hoge- of lage bloeddruk

hart- en vaatziekten

diabetes

Prikkelbare Darm Syndroom

Een vorm van reuma

Een maagoperatie (band/bypass/sleeve/duodenal switch)

Overig

Zijn er verder nog sprake van een lichamelijke en/of mentale situatie die van invloed is of kan zijn op het afvalproces?

Is er sprake van een voedselallergie

Is er nu of in het verleden (mogelijk) een eetstoornis geweest?

Ben je nu of in het verleden bekend met eetbuien?

Hoeveel eetmomenten wil je per dag hebben (3, 4, 5 of 6)

Voor welk programma meld je je aan

Groepsdeelname (start 05-01-2026)

Individueel

Welke datum wil je beginnen (minimaal een week in de toekomst)

Is er verder nog iets wat je wilt vermelden?

Wij gebruiken dit intakeformulier om jouw aanmelding in orde te maken, je een factuur toe te kunnen sturen die jij kunt indienen bij jouw zorgverzekeraar, om je beter te kunnen ondersteunen bij vragen via onze helpdesk. We bewaren jouw intakeformulier daarom tot de laatste dag van jouw programma. Hierna verwijderen we het intakeformulier uit onze administratie, evenals jouw persoonsgegevens uit het voedingsprogramma van Body Support. Wij delen jouw gegevens niet met derden. Ga je hiermee akkoord?

Ja

Nee

Heb je speciale dieetwensen (veganistisch/vegetarisch/lactose-arm/glutenvrij)